赔偿请求人：姓名，性别， 年 月 日出生，民族，职业，工作单位，住所，联系方式。(公司或其他组织机构的名称，住所地，联系方式。法定代表人：姓名，职务)。

赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）

法定代表人：……（写明姓名、职务）

                    (赔偿请求人姓名或名称)因……（申请国家赔偿案由），申请             （被申请人民法院名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

……（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成 赔偿请求人合法权益损害的事实和依据，申请国家赔偿的法律依据等）。

此致

X X X 法院

赔偿请求人：（签名\章）

                                      年  月 日

附：……（有关法律文书及证据材料目录）